교보생명 실손의료비 항목 고객센터로 고객님들께서 자주하시는 질문들입니다. 참고하시어 청구 및 가입에 도움이 되시기 바랍니다.
1. 실손보험에서 양압기,구강내장치(하악전방유도장치)가 보장이 되나요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용은 보장되지 않습니다.
2. 해외의료기관에서 치료 받은 의료비는 실손보장이 가능한가요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 해외의료기관은 보장이 불가하여,국내에 소재되어 있는 의료기관이라 할지라도 국민건강보험법상의 의료기관에 해당되지 않으면 보장이 불가합니다.
3. 실손의료보험에서 비례분담이란 무엇인가요?
- 실손 상품을 2개이상 중복가입한 경우 비례분담액 산출방식에 의해 산출된 실손의료비를 타사와 분담하여 보장하는 것을 말합니다.
4. 교통사고로 자동차보험 처리를 받은 의료비는 실손보장이 가능한가요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 자동차보험에서 보장받아도 실제 납입한 의료비가 없는 경우에는 보장이 가능하지 않습니다.
5. 무릎의 십자인대 파열로 수술 후 의사의 권유에 따라 보조기를 구입했습니다. 실손보장이 가능한가요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 보조기는 보장되지 않습니다.
6. 외래로 추간판탈출증 신경성형술을 치료받았습니다. 약160만원 수납을 하였는데 실손보장이 가능한가요?
- 가입하신 통원(외래)한도 금액 내에서 보장이 가능합니다. 예를 들어, 가입하신 통원한도 금액이 20만원이라면 160만원이 보상되는 것이 아니라 최대한도 금액인 20만원만 보장 가능합니다.
7. 실손보험에서 간병비도 보장이 되나요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 진료와 무관한 제비용인 전화로, 제증명료, 간병비, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용은 보장되지 않습니다.
8. 한방병원 진료비도 실손의료비보장특약에서 보장이 가능한가요?
- 한방진료비의 경우 비급여는 보장하지 않고 요양급여 중 본인부담금만 보장됩니다. 약관상 「국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정한 한방병원, 한의원, 요양병원의 한방에서 발생한 비급여」는 제외한다고 명시되어 있습니다. 한방병원 또는 한의원에 입원 또는 통원하여 발생한 의료비는 요양급여 중 본인부담금은 보상 가능하나, 비급여 의료비는 약관상 보상제외됩니다.
9. 화상으로 썬크림, 보습제 등 화장품을 처방받았습니다. 실손보장이 가능한가요?
- 보장이 불가합니다. 실손보험은 국민건강보험법상의 요양급여와 비급여를 보상하는 상품입니다. 화장품은 식품의약품안전청 또는 보건복지부에서 치료의약품으로 분류하지않고 화장품으로 분류하고 있는 부분으로 국민건강보험법상의 보상의료비에 포함되지 않습니다. 의사가 처방을 한다고 해서 모든 치료비가 보장되지는 않습니다.
10. 치아를 발치하고 임플란트를 하기 위해서는 치아골이식도 해야 한다고 합니다. 이 경우 실손보장이 가능한가요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 치과치료 비급여는 보장하지 않습니다. 임플란트와 치아골이식 등 임프란트 관련 비급여 치료비는 실손의료비에서 보장하지 않습니다.
11. 실손보험에서 의사소견으로 신의료기술인 고가의 치료를 받았습니다. 보장이 되나요?
- 보건복지부 산하기관인 한국보건연구의료원의 신의료기술평가위원회 등, 신의료기술 등의 국민건강보험법령에 통과된 법정 비급여만 보장이 됩니다.
- 다만, 합법한 비급여라도 판매시기별 약관별로 건강보험 미적용인 최대 32% 또는 40% 보장이 될 수 있습니다.
- 약관상 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상만 회사가 보장하는 사항이 명시되어 있습니다.
12. 국민건강보험, 의료급여를 적용받지 못한 경우는 실손보장이 안되나요?
- 일반적으로 보장이 불가합니다. 국민건강보험, 의료급여를 적용받지 못한 경우는 예방, 성형, 건강검진 등 약관상 면책되는 의료비에 해당됩니다.
- 단, 자동차사고, 산재사고 등 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 의료비중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액과 보장제외의료비를 차감한 금액의 32%, 40% 해당액을 담보종목별 한도로 보장하여 드립니다. 16.1.1 이후 가입한 상품은 90% 보상입니다.
13. 한의원.한방병원.양한방협진병원의 한의사가 치료목적으로 비급여 첩약을 처방받았습니다. 실손보장이 가능한가요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 한방치료 비급여는 보장하지 않으며, 의사소견의 치료목적 소견서로도 보장이 안됩니다. 비급여가 보장되지 않기 때문에 보장 되는 부분이 없거나 급여된 부분만 보상이라 소액이 보장될 수 있습니다.
14. 질병으로 입원시 “진료비세부내역서”를 추가로 첨부하라고 하는데, 진료비세부내역서가 무엇인가?
- “진료비세부내역서”란, 입원(통원)한 환자가 입원기간동안 입원한 날짜별로 어떤 약을 복용했는지,어떤 주사를 맞았는지, 구체적으로 시행한 수술명은 무엇인지, 어떤 검사를 받았는지 등 병원에서 진료받은 모든 내용이 상세히 기록된 서류 입니다.
15. 실손보험에서 폐렴, 독감예방주사를 처방 받았습니다. 보장이 되나요?
- 보장이 불가합니다. 약관상 예방주사(백신)는 보장되지 않습니다.
16. 타사에 실손의료보험이 중복가입 되어 있습니다. 보험금 청구를 하려고 하는데 당사에만 청구하여도 되나요?
- 당사에만 청구하셔도 됩니다. 실손의료보험이 여러 보험회사에 중복가입되어 비례분담하는 경우에는 해당 회사에 한 회사에 보험금을 청구하셔도 됩니다.
- 다만, 당사에서는 실손의료보험 청구서류 접수대행 서비스를 시행하고 있으므로, 보험금 청구시 청구대행서비스에 동의하실 경우 각 회사별로 보험금을 청구하지 않더라도 한회사에 보험금청구서 및 신청서류를 제출하여 실손의료보험금을 청구하실 수 있습니다.
- 단, 당사 실손의료보험 청구서류간소화 시행에 의거 실손보험금 신청서류를 간소화하여 접수할 경우 청구서류 접수대행 대상 제외
17. 실손에서 모든 상해가 다 보장되나요?
- 모든 상해가 다 보장되지는 않습니다.
- ■ 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보장해 드리지 않습니다.
- – 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙,
- 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
- – 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시험, 흥행(이를 위한 연습 포함) 또는 시운전(다망, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
- – 선박승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
- ■ 자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보장받은 의료비
- ■ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 등
18. 증상이 있어 MRI(CT)검사를 시행하였으나, 특별한 이상소견은 없다고 합니다. 이 경우 검사비용도 실손의료보장특약에서 보장이 되나요?
- 그렇지 않습니다. 실손의료비를 보장받기 위해서는
- 1. 국민건강보험법40조에서 정한 국내 병.의원(해외병원,조산원제외)
- 2. 질병 및 재해의 치료목적이어야 하며
- 3. 본인부담 의료비가 발생하여야 합니다.
- 따라서, 위의 경우 보장을 받으려면 건강보험의 적용을 받고, 직접적인 치료 목적으로 검사를 시행했다는 의사소견서가 있어야 보장 가능합니다.
- * MRI 검사를 했더라도 건강진단 또는 종합검사 목적으로 시행된 경우는 보장되지 않습니다.
19. 치과병원에서 통원치료를 받았습니다. 이 경우도 실손의료비보장특약에서 보장 되나요?
- 치과치료비 중 요양급여 중 본인부담금만 보장이 됩니다. 치과병원, 치과의원, 종합병원의 치과에서 발생한 요양급여 중 본인부담금은 보장이 가능하나, 비급여 의료비는 보장에서 제외 됩니다.
20. 건강검진을 받기 위해 입원하였습니다. 실손보험금 청구를 하였는데 보장이 되나요?
- 안됩니다. 약관상 질병이나 재해를 직접적인 원인으로 하지 않으며, 치료목적이 아닌 건강검진은 보장에서 제외됩니다.
21. 병원에서 진료비영수증을 받았습니다. 진료비영수증에 나타난 실손의료비 청구금액은 어떻게 확인하나요?
- 실손의료비 청구금액이란, 고객이 의료기관에 실제로 납입한 본인부담의료비를 말합니다. 진료비영수증에 이미 납부한 금액이 있으면 청구금액은 이미 납부한 금액과 수납금액은 더한 것을 의미하며, 할인금액이 있으면 수납금액이 청구금액을 의미합니다.
- [할인금액은 병원직원 복리후생제도 적용에 따라 보상합니다]